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ご本人の病歴がある場合は、ご記入下さい。
ご家族の病歴がある場合は、ご記入下さい。

ご相談がある場合は、現在の症状等を 2500文字以内で ご記入下さい。

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 ご注意   ※より的確なアドバイスをさせていただく為に、患部の様子がわかるデジタル写真をお送り下さい。

1枚あたりの最大サイズは4メガ(4,000KB)迄です。画像サイズが大きい場合は、画像ソフト等でサイズを小さくしないとエラーとなりますのでご注意下さい。

 

回答、返信のためのご相談者情報

例)山田 太郎
例)ヤマダ タロウ
例)123 4567
例)東京都中央区銀座1-2-3
例)銀座中央ビルディング 8階
例)080 1234 5678
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